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Le dépistage prénatal est effectué au LNS depuis le 1er février 2007. Il existe depuis juin 2007 un programme de médecine préventive pour la réalisation et la prise en charge, au niveau national du dépistage prénatal d’anomalies congénitales, dont le syndrome de Down et les défauts de fermeture du tube neural. Une convention a été signée entre l’UCM et l’Etat du Grand Duché de Luxembourg pour que les analyses biochimiques soient réalisées au LNS, ainsi que les examens diagnostiques (caryotypes par amniocentèse ou par choriocentèse).
Qu’est-ce que le syndrome de Down (trisomie 21)?
Le syndrome de Down est l’anomalie chromosomique la plus fréquente, définie par la présence d’un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules en développement d’un fœtus. Dans une population où on ne pratique pas le dépistage de cette anomalie, 1 bébé sur 750 naît avec le syndrome de Down. La plupart du temps ce n’est pas héréditaire et il n’y a pas d’autre cas dans l’histoire de la famille. Le syndrome de Down est la principale cause de retard mental et est souvent associé à d’autres problèmes, tels que malformations cardiaques, digestives, problèmes de vue et d’audition. Il n’est pas possible de prévoir l’importance du handicap avant la naissance de l’enfant. Environ 9 enfants sur 10 atteints de syndrome de Down survivront au-delà de leur première année et à peu près la moitié atteindra l’âge de 60 ans.
Qu’est-ce qu’un défaut de fermeture du tube neural ?
Les deux principaux cas de défauts de fermeture du tube neural sont la spina bifida et l’anencéphalie. Les enfants nés avec une spina bifida ont certaines vertèbres de la colonne vertébrale qui sont restés ouvertes au moment de l’embryogénèse, ce qui altère les nerfs contrôlant la partie inférieure du corps et entraîne paralysies et faiblesses musculaires des jambes et parfois des incontinences. Ces enfants sont également sujets à des hydrocéphalies, pouvant être traitées chirurgicalement, mais pouvant causer des retards mentaux.
Les enfants qui naissent anencéphales ont une partie de la boîte crânienne qui manque et un cerveau incomplètement formé. Ils décèdent toujours avant ou juste après la naissance.
Environ 1 enfant sur 5 atteint de spina bifida présente une ouverture recouverte de peau ou de tissus mous, qu’on appelle spina bifida fermée et qui ne sera pas détecté au dépistage. Cet état est généralement moins grave que les spina bifida ouvertes.
Ces anomalies peuvent être prévenues par la prise quotidienne d’acide folique chez la femme enceinte, à commencer de préférence avant le début de la grossesse lorsque les femmes envisagent d’avoir un enfant.
Qu’est-ce qu’un « risque » ?
Le risque est la chance pour qu’un évènement arrive. Par exemple, un risque de syndrome de Down à 1 sur 100 signifie que si 100 femmes enceintes ont ce risque alors une seule attend un bébé atteint de syndrome de Down et 99 attendent un bébé sans cette anomalie. C’est la même chose qu’un risque de 1% d’avoir un bébé atteint de syndrome de Down ou 99% de chance qu’il n’en soit pas atteint.
Que signifie un résultat de dépistage positif?
Un dépistage positif signifie que la femme enceinte est dans le groupe des femmes à risque élevé d’attendre un enfant atteint de syndrome de Down ou d’un défaut de fermeture du tube neural. Si une femme enceinte se retrouve dans un de ces groupes, il lui sera proposé échographie diagnostique entre 18 et 20 semaines (pour les spina bifida) et un test diagnostique par amniocentèse après la 15e semaine de grossesse.
Le risque pour le syndrome de Down est positif pour un risque supérieur à 1 sur 250.
La majorité des femmes ayant un dépistage positif attendent un enfant indemne du syndrome de Down. Par exemple sur 18 femmes ayant un dépistage positif par test intégré (voir plus loin la signification), une seule a une grossesse avec syndrome de Down.
Le dépistage est positif pour les défauts de fermeture du tube neural quand le taux d’alpha-Foeto-Protéine (AFP) mesuré au deuxième trimestre de la grossesse, est supérieur d’au moins deux fois et demi le taux normal d’AFP pour l’âge gestationnel auquel le prélèvement a été fait.
Que signifie un risque négatif ?
Si le risque de syndrome de Down basé sur le test de dépistage est inférieur à 1 sur 250 ou que le taux d’AFP est inférieur à 2,5 fois le taux normal, alors le dépistage est négatif, et un test diagnostique n’est pas proposé.
Toutefois un dépistage négatif signifie que le risque n’est pas élevé, mais en aucun cas il ne signifie que le bébé ne présente pas ces anomalies.
Pourquoi certaines femmes ayant un dépistage négatif ont quand même un enfant atteint de syndrome de Down ou de spina bifida ?
Dans l’immense majorité des cas, les femmes enceintes attendent un bébé sans syndrome de Down et sans défaut de fermeture du tube neural ; pour la plupart des femmes enceintes ayant un dépistage négatif c’est la même chose. Pourtant cela arrive parfois. C’est parce que le dépistage ne peut pas complètement faire la distinction entre les grossesses atteintes et les autres, même si le risque rendu est très faible.
Est-ce que d’autres anomalies peuvent être dépistées par ce test ?
Oui, le dépistage permet d’identifier des grossesses à risque élevé de trisomie 18 (ou syndrome d’Edwards) ou de syndrome de Smith Lemli Opitz (SLO).
Le syndrome d’Edwards est une anomalie chromosomique rare et le plus souvent fatale, due à la présence d’un chromosome 18 surnuméraire dans les cellules fœtales en développement. En l’absence de dépistage environ 1 bébé sur 7000 naît avec une trisomie 18. Le risque de syndrome d’Edwards peut être estimé avec les dosages d’AFP, d’estriol libre (uE3) et d’HCG (hormone chorionique gonadotrope). Si le risque est supérieur à 1 sur 100, il sera proposé à la femme enceinte un examen de diagnostique tel que l’amniocentèse. Le test intégré dépiste environ 6 cas sur 10 de syndrome d’Edwards.
Le syndrome SLO est une maladie génétique due à un déficit en une enzyme qui participe à la synthèse du cholestérol. C’est une maladie rare (prévalence 1 pour 20 000). Le dépistage se fait avec le taux d’estriol libre, indétectable dans ce cas. Le diagnostique se fait par le dosage du 7-déhydrocholestérol dans le liquide amniotique.
Pourquoi prendre en compte l’âge de la femme enceinte ?
Chaque femme peut être porteuse d’un enfant atteint de syndrome de Down, mais le risque que cela arrive augmente avec l’âge de la femme enceinte, c’est pourquoi nous tenons compte de cet âge pour l’évaluation du risque de trisomie 21. Ce qui signifie que les femmes enceintes les plus âgées ont plus de risque de se retrouver dans le groupe des femmes à risque élevé de syndrome de Down (dépistage positif).
Quels sont les tests diagnostiques ?
L’amniocentèse est une procédure simple et très courante pour collecter un échantillon de liquide amniotique dans lequel flotte le bébé, en passant une aiguille à travers la paroi abdominale et l’utérus, sous guidage échographique. Le liquide amniotique contient des cellules du bébé qui sont alors analysées pour faire le diagnostic de trisomie 21. Il n’est pas nécessaire, dans la plupart des cas, de rester à l’hôpital pour cet examen. Le diagnostic se fait de plusieurs manières (cultures cellulaires, FISH, PCR) et prend quelques jours.
Ce test ne garantit pas que le bébé sera exempt de toute maladie et toute anomalie ; toutefois, le syndrome de Down et la plupart des anomalies chromosomiques seront écartés.
L’amniocentèse est une technique très au point ; sa sécurité a été évaluée et on estime qu’une femme sur 100 a un risque d’avortement spontané suite à une amniocentèse.
Ces tests diagnostiques peuvent se faire plus précocement, entre 10 et 13 semaines de grossesse, par prélèvement des villosités choriales (encore appelé ponction de trophoblastes). Toutefois ce type de prélèvement entraîne plus de risque de pertes fœtales et n’est pas pratiqué de façon répandue au Luxembourg.
Quelles sont les méthodes de dépistage ?
Au LNS, nous pouvons utiliser plusieurs méthodes de dépistage, appelées triple test, test combiné et test intégré.
Pour toutes ces méthodes, il est préférable de disposer du poids de la femme enceinte, de son origine ethnique et d’un certain nombre de renseignements cliniques qui ont une influence sur le calcul de risque.
Que veut dire triple test ?
Une prise de sang est réalisée entre 15 et 22 semaines de grossesse, mais la période idéale est située entre 16 et 18 semaines pour le dépistage des défauts de fermeture du tube neural. L’âge gestationnel est de préférence estimé par une échographie de datation.
Sur l’échantillon de sang, le laboratoire dose trois marqueurs: l’AFP, l’HCG et l’uE3.
Un calcul de risque intégrant l’âge de la femme enceinte et les dosages des marqueurs, permet d’évaluer le risque de syndrome de Down de cette grossesse.
Dans les grossesses avec fœtus atteints de syndrome de Down, l’AFP et l’uE3 sont bas et l’HCG est plutôt élevée.
Le taux d’AFP au deuxième trimestre est utilisé pour déterminer s’il y a un risque augmenté de spina bifida ou d’anencéphalie. Dans ces cas-là l’AFP sera élevée.
Que veut dire test combiné ?
Une prise de sang est réalisée entre 10 et 13 semaines de grossesse. Pendant la même période, une échographie est pratiquée pour déterminer précisément l’âge de la grossesse, et pour mesurer l’épaisseur de la clarté nucale (NT), une petite membrane à la base du cou. Si cette membrane est trop épaisse, cela constitue un signe d’orientation vers une trisomie 21.
Les paramètres sanguins mesurés dans le sérum sont la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A) et la sous-unité ß de l’HCG (hormone chorionique gonadotrope).
Un calcul de risque intégrant l’âge de la femme enceinte, la mesure de la NT et les dosages des marqueurs sériques, permet d’évaluer le risque de syndrome de Down de cette grossesse.
Dans le cas d’un syndrome de Down, la PAPP-A a tendance à être basse, alors que clarté nucale et ß-HCG sont plutôt élevées.
Environ 8 cas sur 10 de syndrome de Down sont détectés (classés comme ayant un risque élevé) par cette méthode. Ce qui signifie que 2 grossesses sur 10 atteintes de syndrome de Down sont méconnues (classées comme risque faible).
Que veut dire test intégré ?
Le test intégré est pratiqué en 2 étapes. La première étape est idéalement réalisée à 11 semaines de la grossesse, mais peut être pratiquée entre 10 et 13 semaines. La seconde étape est idéalement réalisée à 15 ou 16 semaines de grossesse, et en tout cas pas après 22 semaines.
La première étape comprend :
• Une échographie pour déterminer précisément l’âge de la grossesse, et pour mesurer l’épaisseur de la clarté nucale.
• Une prise de sang pour mesurer la concentration en PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A)
• Une recommandation pour la date de la deuxième prise de sang correspondant à la deuxième étape du test.
La deuxième étape comprend :
• Une deuxième prise de sang pour le dosage des marqueurs AFP (alpha foetoprotéine), HCG (hormone chorionique gonadotrope) et uE3 (Estriol non conjugué)
• Un calcul de risque intégrant l’âge de la femme enceinte et les dosages des première et deuxième étapes du test, pour évaluer le risque de syndrome de Down de cette grossesse. Si le calcul n’utilise pas la clarté nucale, on parle de test intégré sérique, sinon de test intégré.
Le fait d’utiliser les informations fournies aux deux étapes rend le test plus sûr et plus efficace qu’en ne tenant compte que de la première étape. Ce test intégré permet de distinguer plus efficacement entre grossesse atteinte et non atteinte, réduisant le risque de méconnaître un syndrome de Down, et réduisant aussi le risque de recourir à un test diagnostique invasif tel que l’amniocentèse.
Quand les résultats seront-ils disponibles ?
Les résultats sont prêts en une semaine environ après le prélèvement. C’est le médecin qui suit votre grossesse et qui a prescrit le test, qui reçoit le résultat. Le résultat est rendu sous la forme d’un « dépistage positif » ou d’un « dépistage négatif ». Les résultats avec un risque élevé sont faxés au médecin.
Que se passe-t-il si on diagnostique un syndrome de Down ou un défaut de fermeture du tube neural?
Il faut se souvenir qu’il est plus probable que le bébé n’ait ni syndrome de Down ni défaut de fermeture du tube neural même si le test de dépistage est positif.
Si toutefois le diagnostic montrait une de ces anomalies, le médecin ou le gynécologue qui suit la femme enceinte lui prodiguera des conseils et elle sera entourée pour prendre une décision. Si elle décide de continuer la grossesse, l’équipe médicale la guidera afin de prendre en charge du mieux possible la mère et son bébé. Si elle choisit d’interrompre la grossesse, là encore c’est l’équipe médicale qui lui expliquera la procédure à suivre.
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